Лицевая сторона

1) Выдана  -  п-ка № ХХХ  ВАО ( САО, ВАО, ЮАО и т. п.)

2) Наименование уч-го зав-я... МГУ / ООО " Фортуна"/по месту требования.

3) ФИО (полностью) - Иванов  Иван  Иванович

     4) Пол М/Ж   - подчеркнуть или обвести кружком.

5) Дата рождения  число/месяц/год  - 17.12.1987

6) Адрес местожительства   -   прописка   (общегражданский паспорт стр. 5 )

7) Перенесенные заболевания   - желательно ограничиться следующими:       ОРВИ ,  ГРИПП

Обратная сторона.

Обратная сторона справки заполняется лечащим врачом ( терапевтом ) с 10-го пункта по 12-й.

 8) Объективные данные и сос-е здоровья на момент обследования:

         Терапевт :  число/месяц/год        19.04.06      здоров(а)      подпись терапевта .

         Хирург :      число/месяц/год        19.04.06      здоров(а)      подпись хирурга .

         Невропатолог : число/месяц/год     17.04.06    Неврологической патологии невыявленно.Здоров(а).  подпись  невропатолога.

         Окулист:     число/месяц/год     12.04.06    Vis-1,0 Цветоощ.- N ; гл.дн.- N    подпись окулиста.

        Отоларинголог : число/месяц/год    14.04.05      ЛОР- патологии не выявлено.ШР-6 м.    подпись отоларинголога.

 9) Данные рентгеновского (флюорографического) кабинета:Флюорографию прошел (прошла)   число/месяц/год без патологии.Подпись  рентгенолога.

10) Данные лабораторных исследований:  ( вписываются результаты общ. ан-за крови и мочи)

               пример.:  от  число/месяц/год  Кл.ан.кр.: Hb-150; Эр-4,6;.ЦП-0,89; Lей-5,2; П-1; С-63; Э-2;

                            Б-1; Л-29; М-4; СОЭ-3 мм/ч. Ан мочи: цв.- сол.ж.; p-1021; сах., бел.- abs; Lей- 0-1 в п/зр.

 11) Предохранительные прививки:  по возрасту.

 12) Врачебное заключение о пригодности:

       Возможные варианты записи:  а.  годен(годна) для учебы в высшем учебном заведении.

                                                                     б.  годен(годна) для работы в кач-ве ( слесаря, строителя,  программиста и т.п.) без ограничений

    Подпись лица заполнившего справку  -   подпись терапевта.

Обратите внимание, что

 а. Пункты с 1-го по 7-ой и с 10-го по 12-й заполняется врачом-терапевтом, следовательно., почерк, цвет чернил и 2-е подписи    (подпись терапевта и подпись лица заполнившего справку) должны совпадать.

 б. При заполнении справки используются только черные или темно-синие чернила. 

 в. Даты прохождения специалистов (хирурга, невропатолога и.т.д.) не должны совпадать, а общий срок обследования не должен быть меньше недели.

 г. Дата заключения терапевта (п.8 на обратной стороне ) должна совпадать с датой выдачи справки ( на лицевой стороне),т.к. заключение терапевта делается  на основании осмотра, данных лаб. исследований (анализы крови, мочи) и на основе заключений сделанных другими специалистами.

Печати. В верхнем левом углу( лицевая сторона) ставится прямоугольный штамп лечебного  учреждения, в нижнем левом углу      (обратная сторона)- круглая печать лечебного учреждения + штамп о прохождении флюорографии.

В купленном у нас бланке могу стоять еще печати специалистов, но их наличие не обязательно.